国家医保局关于开展智能监管改革试点的通知

国家医疗保障局办公室关于开展
 
智能监管改革试点的通知
 
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
 
为推进智能监管在各统筹地区和定点医药机构落地应用，提炼典型经验和做法，做好技术总结推广，提高智能监管工作质效，根据《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），面向统筹地区和定点医药机构开展智能监管改革试点，现就相关工作安排通知如下：
 
一、工作意义
 
通过智能监管改革试点赋能定点医药机构、赋能医保基金监管工作。一方面，推动国家局公布公开的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将参加试点的定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。另一方面，推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，推动定点医药机构在事中审核、飞行检查等事中事后监管工作中发现问题明显减少，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。
 
二、申报条件
 
一是地方党委政府高度重视医保基金监管工作，为智能监管工作提供必要支持。统筹地区智能监管应用成效较好。
 
二是定点医疗机构、定点零售药店接入医保部门智能监管子系统事前提醒或自建事前提醒系统，应用成效较好。
 
三、试点方式
 
以智能监管改革试点为抓手，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。国家医保局加强对试点地区、试点单位的实地调研、跟踪指导、经验总结，并推广全国。
 
四、试点目标
 
（一）试点地区。
 
1?“两库”建设。
 
（1）“两库”细化。省平台全面落地应用国家1?0版“两库”框架体系及其增补“两库”；统筹地区细化本地化、特色化的规则和知识；合理区分事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，事前、事中、事后选用规则形成梯次。
 
（2）“两库”维护更新。定期维护、动态更新“两库”。
 
2?事前提醒。
 
（3）事前提醒接入机构数量。事前提醒接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年提高。
 
（4）事前提醒遵从率。合理应用事前提醒规则，事前提醒在定点医药机构端遵从率保持在合理水平；不断提升提醒的有效性，避免事前提醒给临床行为造成不必要的干扰。
 
3?事中审核。
 
（5）可疑单据检出数量。配置充分的审核和监督检查力量，检出疑点问题“阳性率”保持在50%以上。
 
（6）“明确违规”拒付。对检出“明确违规”的医保基金结算清单相关医保费用直接拒付。
 
（7）审核流程完整。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限，对检出“可疑”的医保基金结算清单相关医保费用按照业务流程形成完整闭环，审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。
 
4?事后监管。
 
（8）定期开展事后数据筛查。完成国家局下发疑点数据和线索核实工作；选用适宜规则，定期自主开展数据筛查；积极探索开展大数据监管应用。
 
（9）事后监管流程完整。线下发现的线索疑点，对于可查实到结算清单等单据的，查实到具体结算单据，追回基金并在结算清单上作出标识，形成业务闭环。
 
5?场景监控。
 
（10）重点领域、重点人员、重点行为场景监控。搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。
 
6?数据应用和归集。
 
（11）数据应用。按照《关于进一步明确市县级医保部门数据应用模式的通知》（医保网信办〔2022〕12号）要求，选择适合本地实际情况的数据应用模式，为基金监管工作需要，提供实时全面使用、分析本地区医保结算数据的数据应用保障。
 
（12）数据归集。将医疗保障智能监管子系统事前、事中、事后业务数据及时、完整、准确归集到国家医疗保障信息平台。事前提醒归集提醒金额、人次、遵从金额、遵从率等数据；事中审核完整归集疑点数据明细及申诉、复核相关流程节点数据；事后追回归集追回金额、结算单据明细，并在结算清单上作出标识，避免二次追回。
 
7?工作机制。
 
（13）业务人员培养。统筹地区至少培育2—3名智能审核和监控业务骨干。
 
（14）工作机制协调顺畅。行政监管、信息化建设、经办机构等相关协同工作机制顺畅。
 
（二）试点单位。
 
定点医药机构可以通过接入医保部门智能监管子系统、自建事前提醒系统等两种方式开展事前提醒，两种方式也可以并存。
 
1?积极开展事前提醒。
 
（1）接入医保部门系统方式。通过改造3101、3103两个接口实现与医保部门智能监管子系统的对接，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。
 
（2）自建事前提醒系统方式。定期维护更新“两库”，投入一定的人员力量，收集“两库”信息并实时动态更新，将国家、省级医保部门公布公开的“两库”维护到自建系统；活跃使用的规则数量、质量保持在较高水平。
 
2?事前提醒工作流程清晰。
 
引导一线医务人员遵从符合临床工作实际的提醒；对特殊情况下不能遵从的，简单说明情况后顺利进入后续流程，避免影响正常诊疗行为。
 
3?配合医保部门工作。
 
收到医保部门疑点数据和线索后，实事求是反馈、申诉，配合医保部门开展审核、核查等工作；用好“两库”开展自查自纠。
 
4?积极反馈。
 
及时将事前提醒和事中审核工作中的问题、需改进的规则反馈医保部门，向医保部门提出优化“两库”及工作流程的合理化建议。
 
5?取得较好工作成效。
 
事前提醒起到了帮助定点医药机构、医务人员熟悉掌握医保监管规则，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生的作用，在事中审核、飞行检查等事中事后监管工作中发现问题明显减少，医务人员对事前提醒普遍认可；能及时统计并向医保部门反馈自建事前提醒系统取得的应用效果，尤其是触发规则和遵从金额等情况。
 
6?遵纪守法。
 
未因欺诈骗保受到处罚。
 
五、工作要求
 
请各省级医保局对照“试点目标”，统一向国家医保局报送改革试点地区3个、试点单位10家（其中定点医疗机构8家、定点零售药店2家）。在开展试点单位推选工作中，请广泛向定点医药机构开展动员宣传，由定点医药机构自愿报名。请各省级医保局申报时综合考虑定点医药机构级别、类型、中西医、综合专科等因素。
 
国家医疗保障局办公室 2025年4月23日